.

АНКЕТА

Написал Admin
//
20 ноября 2018
//
//
АНКЕТА
исследования качества жизни ветеранов локальных войн
и вооруженных конфликтов


1. ФИО
2. Возраст (полных лет)
3. Адрес
4. Участие в боевых действиях (страна, годы)
5. Работа (гос.учреждение, индивид.предприниматель, не работаю)
6. Инвалидность связана с участием в боевых действиях/не связана (I, II, III гр., не имею) (подчеркнуть)
7. Состав семьи: … человек, одинокий (-ая), два пенсионера, дети, внуки; повторный брак (подчеркнуть)
8. Среднемесячный доход семьи на 1 человека _____________ руб.
9. Размер пенсии, пособия _____________ руб.
10. Льготы: пользуюсь, не пользуюсь
11. Получаю социальный пакет, отказался полностью, частично (подчеркнуть)
12. Удовлетворенность материальным обеспечением: да, нет (подчеркнуть)
13. Удовлетворенность жилищными условиями: да, нет (подчеркнуть)
14. Удовлетворенность отношениями в семье, на работе и с ближайшим окружением: да, нет
15. Удовлетворенность состоянием здоровья (подчеркнуть): здоров, болен хроническими заболеваниями
16. Удовлетворенность медицинской помощью: да, нет
17. Экологическое состояние среды жизни: удовлетворительное, неудовлетворительное
18. Личная безопасность – правовая защищенность, гражданская безопасность: обеспечена, не обеспечена (подчеркнуть)
19. Удовлетворенность социальной помощью: да, нет (подчеркнуть)
20. Имею индивидуальную программу реабилитации: имею, не имею (подчеркнуть)
21. Качество жизни оцениваю: очень хорошее, хорошее, удовлетворительное, плохое
22. Для улучшения качества жизни мне необходимо (подчеркнуть): улучшение материального положения, жилищных условий, обеспечение бесплатными медикаментами, улучшение амбулаторно-поликлинической помощи, госпитализация, санаторно-курортное лечение, реабилитация, расширение круга общения, участие в военно-патриотических мероприятиях
23. Оценка деятельности государственных (органов и учреждений), общественных организаций от 1 до 5 баллов:
 Забота государства – _____ баллов;
 Забота общественных организаций – _____ баллов;
 Работа поликлиники, в т. ч. участкового врача – _____ баллов;
 Работа стационара (если находился) – _____ баллов;
 Работа районного управления соц. обслуживания – _____ баллов;
24. Являюсь членом общественной организации (полностью название; если несколько – указать все) ____________________________________________________________________
25. Ваши предложения и пожелания_______________________________________________
________________________________________________________________________________
26. Экспертная оценка качества жизни и потребности в медицинской и социальной помощи_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
dle

Похожие новости:

Комментариев пока еще нет. Вы можете стать первым!

Добавить комментарий!

Информация
Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.